学校環境衛生検査技術 伝達講習会 申込フォーム(令和6年2月9日開催)

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勤務先郵便番号(無職の方は自宅郵便番号)【記入例:371-0013】:

勤務先住所(無職の方は自宅住所)【記入例:前橋市西片貝町5-18-36】:

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連絡先電話番号 【記入例:027-223-7736】:

連絡先FAX番号 【記入例:027-223-5308】:

携帯電話番号(緊急連絡用) 【記入例:080-123-4567】:

参加者区分:

@ 学薬会員・県薬剤師会員(受講料:無料)
A 学薬会員・非県薬剤師会員(受講料:1,000円)
B 非学薬会員・県薬剤師会員 (受講料:1,000円)
C 非学薬会員・非県薬剤師会員 (受講料:2,000円)
D 学生(受講料:無料)

会員番号 【記入例:1234567】:

備考欄: