令和4年度 学校薬剤師研修会 申込フォーム

※氏名:

※氏名のフリガナ:

※メールアドレス:

※勤務先郵便番号（無職の方は自宅郵便番号）【記入例:371-0013】:

※勤務先住所（無職の方は自宅住所）【記入例:前橋市西片貝町5-18-36】:

勤務先名称:

※連絡先電話番号　【記入例:027-223-7736】:

※連絡先FAX番号　【記入例:027-223-5308】:

※携帯電話番号(緊急連絡用)　【記入例:080-123-4567】:

※参加者区分:

 ① 学薬会員・県薬剤師会員(受講料：無料)
② 学薬会員・非県薬剤師会員(受講料：1,000円)
③ 非学薬会員・県薬剤師会員 (受講料：1,000円)
④ 非学薬会員・非県薬剤師会員 (受講料：2,000円)
⑤ 学生（受講料：無料)

会員番号　【記入例:1234567】:

※日本薬剤師研修センター　研修受講シール:

 要
不要

薬剤師免許番号（上段にて「要」を選択した場合は必須）【記入例:123456】:

備考欄: