令和6年度 学校薬剤師 基礎・要点研修会 申込フォーム　※先着順

※氏名:

※氏名のフリガナ:

※メールアドレス:

※勤務先郵便番号（無職の方は自宅）【記入例:371-0013】:

※勤務先住所（無職の方は自宅）【記入例:前橋市西片貝町5-18-36】:

勤務先名称:

※連絡先電話番号　【記入例:027-223-7736】:

※連絡先FAX番号　【記入例:027-223-5308】:

※該当する会員区分を１つお選びください:

 ① 学薬会員かつ県薬剤師会員
② 学薬会員または非県薬剤師会員
③ 非学薬会員または県薬剤師会員
④ 非学薬会員・非県薬剤師会員

会員番号　【記入例:1234567】※会報誌の宛名ラベルに記載の7ケタ:

※日本薬剤師研修センター　研修受講シール:

 要
不要

薬剤師免許番号（上段にて「要」を選択した場合は必須）【記入例:123456】:

該当する年代を１つお選びください:

 ① 20代
② 30代
③ 40代
④ 50代
⑤ 60代
⑥ 70代
⑦ 80代
⑧ その他

講師に質問がありましたらご記入ください。:

備考欄: