令和3年度　医薬品販売制度に関する自己点検

^※メールアドレス　(必須):

^※管理者(記入者)氏名　(必須):

^※薬局等の名称　(必須):

^※薬局等の電話番号　(必須):例：　027-243-xxxx　(半角ハイフン有り)

^※薬局等のＦＡＸ番号　(必須):例：　027-223-yyyy　(半角ハイフン有り)

<sup>�T.１〜４までは名札、掲示、陳列（OTC医薬品の取り扱いに関わらず全ての薬局・店舗）が入力して下さい

※</sup>�T-1　全ての従事者は名札が来局者に見えるように着用している　(必須):

^※�T-2　来局者が名札等により「薬剤師」「登録販売者」「一般従事者」が容易に判別できるようにしている　(必須):

^※�T-3　医薬品のリスク分類の定義、表示、情報提供及び指導、陳列、医薬品副作用被害救済制度に関する解説等の必要な掲示をしている（医薬品等の販売において、虚偽・誇大広告となる表現は使用していない）　 (必須):

^※�T-A　当該薬局・店舗においてＯＴＣ医薬品の取り扱いがある（行政に薬局開設許可申請書でOTC医薬品取り扱いの届出をしている）　(必須):

�U-1〜15迄はOTC医薬品の取扱がある場合のみ回答してください、又取扱の無い医薬品区分に該当する部分は回答なしで結構です　→　最後に最下欄の　B　（必須）にお進みいただき、自己点検は終了となります。

�U-1　取り扱っている医薬品をリスク区分別（要指導、第１〜３類）に陳列している
(○要指導、○第1類、○指定第2類、○第2類・3類)::

�U-2 購入者の手の届かないところに陳列している
(○要指導、○第1類、○（注２）指定第2類、−第2類・3類):

�U-3 販売記録を作成し、それを用いて販売管理している（「△」は努力義務）
(○要指導、○第1類、△ 指定第2類、△第2類・3類):

�U-4 薬剤師が購入者に対し、当該医薬品は本人が使用することを確認している
(○要指導、−第1類、−指定第2類、−第2類・3類):

�U-5 薬剤師が使用者の年齢、症状、他の医薬品の使用状況を確認している
(○要指導、○第1類、−指定第2類、−第2類・3類):

�U-6 薬剤師が対面により（注1）、書面を用いた情報提供及び指導（注1）をしている
(○要指導、○第1類、- 指定第2類、- 第2類・3類):

�U-7 情報提供及び指導（注1）の内容を理解したこと、他に質問がないことを確認している（「△」は努力義務）
(○要指導、○第1類、△指定第2類、△第2類・3類):

�U-8 販売時にお薬手帳を所持しない場合は所持を勧奨し（注1）、必要に応じお薬手帳等を活用し情報提供と指導（注1）をしている（「△」は努力義務）
(○要指導、○第1類、△指定第2類、△第2類・3類):

�U-9 販売した際は、薬剤師の氏名、薬局の名称及び電話番号等を伝えている
（「△」については登録販売者でも対応可）
(○要指導、○第1類、△指定第2類、△第2類・3類):

�U-10 購入者から相談があった場合は、必要に応じお薬手帳等を活用し情報提供または指導（注1）している
(○要指導、○第1類、○指定第2類、○第2類・3類):

�U-11 取り扱っている医薬品のうち、「濫用等のおそれのある指定６成分を含む医薬品」の製品を把握している
(−要指導、○第1類(注2)、○指定第2類(注2)、−第2類・3類):

�U-12 １人１包装単位で販売している（１人１包装単位で販売する仕組みができている）
(○要指導、○第1類(注2)、○指定第2類(注2)、−第2類・3類):

�U-13 頻回購入の購入者に対しては必要な指導を行っている
(○要指導、○第1類(注2)、○指定第2類(注2)、−第2類・3類):

�U-14 当該店舗以外での購入状況等を確認し、必要な指導を行っている
(○要指導、○第1類(注2)、○指定第2類(注2)、−第2類・3類):

�U-15 購入者が若年者の場合、氏名及び年齢を確認している
(−要指導、○第1類(注2)、○指定第2類(注2)、−第2類・3類):

^※B 上記の当該薬局・店舗に該当する項目について適切に実施していることを確認した　(必須):
　　　※実施できていない項目は、適切に改善してから確認欄にチェックを記入してください

�Vその他（OTC医薬品の取り扱いがある場合のみ、はい・いいえのどちらかに回答してください）
　C　セルフメディケーション税制対象商品について、レシート（領収書）に対象商品である旨を明記している（レシート（領収書）には、�@商品名 �A金額 �B当該商品がセルフメディケーション税制対象商品である旨�C販売店名 �D購入日 が必要）: